SUBRETINAL INJECTION OF TPA IN SUBMACULAR HEMORRHAGE

Submacular hemorrhage is an important cause of irreversible visual loss and nowadays massive hemorrhages is generally managed with pars plana vitrectomy and injection of tPA into the subretinal space.
In this video we show an adaptation that allows better control injecting the correct doses using the viscous fluid control unit of the Constellation system.
You can either inject tPA directly into the subretinal space, or you can create first a macular retinal detachment to deliver the tPA through the same retinotomy.
In this case surgeon performed first BSS injection in the subretinal space using a 38-gauge cannula adapted in the viscous fluid control unit.
Here we show the preparation of fluid control unit with a 10mL syringe. Before you inject BSS into the subretinal space, you can reduce the intraocular pressure infusion.
It’s important to be careful with the amount of fluid injected to avoid complications like macular hole.
Before the injection it’s important to set the pressure up to 15psi and to test the system.
Now you inject 0.2mL of TPA solution into the subretinal space, but how to inject such a low volume in a controlled and predictable way?
MedOne has a MicroDose Injection kit commercially available but if you don’t have it or if you want an affordable option you can follow the next steps:
To prepare tPA injection system, first an 1-mL insulin syringe is cut with a scalpel at the 0.5mL mark.
Then the plunger is also cut, leaving it 1 cm longer than the syringe body.
Now a rubber tip of the plunger on the 10-mL syringe is removed and a circumferential incision is made.
So, 0.2mL of tPA (25µg/0,1ml) is aspirated with a needle, which is subsequently replaced by a 38-gauge cannula.
The cut syringe is placed into the 10-mL syringe of the viscous fluid control unit fastening it in the circular hole in the rubber tip.
This system allows a slower and semiautomated controlled mechanism with marked stability that can reduce the risk of complications like hemorrhage and macular hole formation comparing with manual injection techniques.

Author:
Juliana Prazeres MD
Salvador – Brazil
Edition:
Filipe Lucatto MD
Juliana Prazeres MD

Reference:
A New Method of Subretinal Injection of Tissue Plasminogen Activator and Air in Patients With Submacular Hemorrhage
Fernando J. D. Novelli, MD,* Rony C. Preti, MD, PhD,† Mario L. R. Monteiro, MD, PhD,† Mario J. Nóbrega, MD, PhD,* and Walter Y. Takahashi, MD, PhD†
doi: 10.1097/IAE.0000000000001491

Título: Injeção de tpA no espaço sub-retiniano na Hemorragia submacular

Este é um vídeo compartilhado pela Dra. Juliana Prazeres de Salvador – Brazil

A hemorragia submacular é uma causa importante de perda visual irreversível. Atualmente, hemorragias maciças são tratadas geralmente com vitrectomia via pars plana e injeção de tPA no espaço sub-retiniano.
Neste vídeo, mostramos uma adaptação que permite um melhor controle e precisão para injetar a dose correta do tPA usando a unidade de infusão de óleo do sistema Constellation.
Temos a opção de injetar tPA diretamente no espaço sub-retiniano, ou de criar primeiro um descolamento macular da retina para administrar o tPA através da mesma retinotomia.
Nesse caso, o cirurgião realizou a primeira injeção de BSS no espaço sub-retiniano usando uma cânula de 38-gauge adaptada na unidade de infusão de óleo de silicone.
No vídeo mostramos o passo a passo para a preparação da unidade com uma seringa de 10 ml. Antes de injetar BSS no espaço sub-retiniano, você pode reduzir a pressão intra-ocular na infusão.
É importante ter cuidado com a quantidade de líquido injetado para evitar complicações como o buraco macular. Antes da injeção, é importante ajustar a pressão em aproximadamente 15 psi e testar o sistema.
Neste momento, você precisa injeta 0,2 mL de solução de TPA no espaço sub-retiniano. Mas como injetar um volume tão baixo de maneira controlada e previsível?
A MedOne possui um kit de injeção (MicroDose) disponível comercialmente, mas se você não o possui ou se deseja uma opção acessível, pode seguir os passos seguintes:
– Para preparar o sistema de injeção de tPA, primeiro uma seringa de insulina de 1 mL é cortada com um bisturi na marca de 0,5 mL.
– Depois, o êmbolo também é cortado, deixando 1 cm maior que o corpo da seringa.
– Agora, a borracha do êmbolo na seringa de 10 mL é removida e é feita uma incisão circunferencial.
– Assim, 0,2 mL de tPA (25 µg / 0,1 mL) são aspirados com uma agulha, que é posteriormente substituída por uma cânula de 38-gauge.
– A seringa de insulina cortada é acoplada na seringa de 10 mL da infusão de óleo e é prensa no orifício circular da borracha cortada.

Este sistema permite um mecanismo controlado mais lento e semiautomático, com boa estabilidade, que pode reduzir o risco de complicações como hemorragias e formação de buracos maculares em comparação com as técnicas de injeção manual.

Autor:
Juliana Prazeres MD
Salvador – Brasil
Edição:
Filipe Lucatto MD
Juliana Prazeres MD