Surgical Management of a Suprachoroidal hemorrhage
This is a case of an 81 years old, female patient that had suprachoroidal hemorrhage after complicated cataract surgery. During the procedure, patient had posterior capsular rupture and it was necessary performing PPV to remove lens fragments. In the end of the procedure, after IOL positioning in the ciliary sulcus, surgeon noticed loss of red reflex.
This patient had some risk factors for suprachoroidal hemorrhage and in this video we will discuss pearls on the management of this condition.
The blood is located between the sclera and the detached choroid, so, in these cases hemorrhages are removed from the scleral side and not transretinal.
Surgical procedure was indicated in this case due to bullous detachment in both sides with kissing choroidals. There is no consensus about surgical time but usually it’s necessary wait 10 to 14 days to allow liquefaction of any clot prior to drainage.
So, the surgeon performed limbal peritomy and placed tractions sutures in the rectus muscles. Once pars plana epithelium is also detached, it’s difficult to insert the trocars You can use first an anterior chamber maintainer and the trocars can be inserted later when the choroidal detachment is reduced. With a blade, sclerotomies should be performed with 3-4mm in length and extend in radial direction. They are made between insertion of the muscle and the equator and placed inferiorly in the area of highest bullous choroidal detachment. Once the sclerotomy is performed, liquefied blood and blood clots will flow out the incision. You can help the extraction by compressing the globe with a forceps or cotton swabs.
After draining both inferior quadrants, the surgeon tried insert pars plana trocars, but it wasn’t possible to access the vitreous cavity yet. So, she decided to drain another quadrant superiorly and finally it was possible to insert infusion in the pars plana.
Note that at this moment all trocars have a BSS flow.
We can note that the drainage of the inferotemporal quadrant was incomplete, with a residual choroidal detachment. This patient had already been submitted to vitrectomy in the first surgery. There was small retained lens material that were removed and there wasn’t concurrent rhegmatogenous retinal detachment.
In the end of the surgery silicone oil was injected.
Depending on the size of the sclerotomy an 8-0 Vycril sutures can be used to close the sclerotomy site although some surgeons prefer to leave the wound open to facilitate addicional drainage.
A hemorragia nestes casos está localizada entre a esclera e a coroide descolada, portanto, o sangue deve ser removido pela esclera e não através da retina.
O procedimento cirúrgico de drenagem do DC hemorrágico neste caso foi indicado devido a um descolamento bolhoso bilateral com kissing de coroide. Não há consenso sobre o tempo ideal para realizar a cirurgia, mas é geralmente necessário esperar cerca de 10 a 14 dias para que os coágulos estejam liquefeitos no momento da drenagem.
A cirurgiã realizou peritomia limbar e fez a pexia dos músculos retos. Uma vez que o epitélio da pars plana está também descolado nestes casos, é difícil inserir os trocaters nesta via. Você pode realizar primeiro a infusão na câmara anterior e os trocateres podem ser colocados na pars plana depois que o DC estiver menor. Com uma lâmina de bisturi, esclerotomias radiais de aproximadamente 3-4mm são realizadas entre a inserção dos músculos retos e o equador. Estas incisões devem ser feitas abaixo da área de maior bolsão do DC.
Uma vez que a esclerotomia tenha sido feita, o sangue liquefeito e os coágulos devem sair pela incisão. Você pode usar um fórceps ou cotonetes para comprimir a incisão e ajudar na drenagem.
Após drenar os quadrantes inferiores, a cirurgião tenta colocar os trocateres via pars plana, mas o DC ainda não permite acesso a cavidade vítrea. Então ela decide drenar um quadrante superior também e finalmente consegue inserir a infusão e os trocateres na pars plana. Note que neste momento, todos os trocateres tem fluxo de BSS.
Nós podemos notar que a drenagem do quadrante temporal inferior foi incompleta e ainda havia DC residual. Este paciente já tinha submetido a vitrectomia na primeira cirurgia e tinha somente pequenos fragmentos de cristalino na cavidade vítrea que foram removidos. Não haviam roturas e nem áreas de retina regmatogênico.
No final da cirurgia o óleo de silicone foi injetado.
Dependendo do tamanho da esclerotomia, suturas de Vycril 8-0 podem ser usadas para fechar as incisões feitas. Alguns cirurgiões preferem não fechá-las para que a incisão continue ajudando na drenagem no pós operatório imediato.
Video: Juliana Prazeres MD
Edition: Filipe Lucatto MD Juliana Prazeres MD
