Paulo Phillipe Moreira
Preceptor do Setor de Córnea e Sócio dos Oculistas Associados do Rio de Janeiro/ CEPOA
Preceptor do Setor de Córnea do Hospital Federal de Bonsucesso
Coordenador do setor de córnea do Hospital do Olho de Duque de Caxias
Outubro 2019
CERATOCONE
O Dr Luiz Isquierdo pode compartilhar seu fluxograma para o tratamento de ceratocone.
O Dr Marcony Santiago apresentou alguns biomarcadores que podem ser empregados no diagnóstico de ceratocone como a baixa expressão de Lysyl Oxidase. Além disso relacionando a baixa expressão desta a um aumento de gravidade do quadro e a uma menor resposta ao CXL.
O Dr Milton Ruiz Alves versou sobre sua forma de controlar a alergia no ceratocone.
O Dr Marcony Santiago apresentou ainda sobre o uso da Ribo + HPMC e sua superioridade sobre a com dextran, facilitando a difusão na córnea e com uma reação mais forte com um tempo de irradiação menor. Falou ainda sobre os protocolos de cxl para cornea normal com 10 – 16 min de soaking com HPMCRibo e depois protocolo acelerado de 10 min com uma gota de ribo neste meio tempo sendo necessária.
O Dr Nicolas Cesario demonstrou o uso de Tx de Bowman para pacientes que não apresentam mais indicação de anel e continuam apresentando evolução. O tx de Bowman é realizado com o laser de femto segundo, formando um pocket intraestromal na cornea do receptor. Dentro deste pocket será inserida a lamela doadora, que também foi realizada no laser, e passou por um tratamento com álcool para certificação da retirada de todas as células epiteliais.
O Dr Evandro Diniz demonstrou como melhorar o uso dos nomogramas de anel.
O Dr Ramon Gahnem demonstrou complicações de anel e CXL.
TRANSPLANTE LAMELAR ANTERIOR
O Dr Ramon Gahnem falou sobre como as principais técnicas de Dalk, inclusive a técnica que descreveu, o Pachy-Bubble, que utiliza paquimetria e bisturi micrometrado para a realização da inserção da cânula de dissecção na profundidade correta, aumentando assim o índice de sucesso.
O Dr Jod Mehta e logo após o Dr Mark Terry puderam demonstrar as suas experiências no ensino e na diminuição das taxas de complicação no DALK.
CIRURGIA REFRATIVA
O Dr Mauro campos nos atualizou nas terapêuticas da miopia e nos trouxe dentre outros o trabalho abaixo. Nesta meta-análise a terapia farmacológica demonstrou o melhor resultado no controle refracional e do comprimento axial. Ele comentou também que com a suspensão do tratamento após 2 anos os olhos voltam a crescer, indicando com isso que provavelmente teremos de utilizar estas intervenções por mais tempo.
O Dr Renato Ambrósio demonstrou as evidências do uso de imagem multimodal para prevenção de ectasia pós refrativa. Trouxe a luz alguns artigos que demonstram uma diminuição da ectasia pós refrativa que parece estar ligada a uma diminuição do uso do microcerátomo. Alem de demonstrar uma sensibilidade pequena dos fatores de risco mais conhecidos quando realizada uma análise retrospectiva de mais de 30 mil olhos que passaram por LASIK.
Defendeu ainda o uso de Inteligência Artificial, como no BRAIN, sistema que avalia diversas variáveis, para prever a susceptibilidade de ectasia pós refrativa.
O Dr Marcony falou sobre o PTA como fator de risco em cirurgia refrativa.
O Dr Roberto Pineda falou sobre PTK refrativo como indicação para opacidade superficial da córnea (<100um), como síndrome erosiva (retirando 2-10um com mudança refracional mínima), distrofias e cicatrizes (hipermetropização e haze frequentes), complicações de LAZIK E PRK( ilha central – 1D, esperar 6 meses antes do tratamento, haze corneano, ablações descentradas, buttonhole, estrias no flap) Para Distrofia Granular e Lattice realiza uma ablação de 110 a 140um. Na D. Granular com uma alteração paquimétrica de 540 para 404 um o paciente saiu de uma visão de CD com -14.25 esf para 20/80 S/C e 20/30 com +2,00esf +2,25 X 76º. Outro paciente que apresentou recorrência de D. Granular após PK saiu de 20/300 S/C e 20/100 com -5 esf +6,50 x 180º para 20/125 S/C e 20/30 com -8,50 esf +5,25 x 138º com uma mudança paquimétrica de 634 para 528 um. Na distrofia Lattice dois pacientes saíram de 20/200 e 20/100 com a melhor correção para 20/30 e 20/50 após o PTK. Todos os pacientes tiveram um follow up de ao menos 36 meses. Deixou como últimas orientações que devemos pensar em remover 50% da opacidade, não 100%, corrigir uma parte do erro refracional para melhorar a acuidade visual sem correção e com isso preservar tecido corneano para tratamento futuro. Para tratamentos miópicos, parar a cada 15-20 um e uniformizar o estroma com uma lâmina 15.
A Dra Marcela Barreira falou sobre estrabismo na cirurgia refrativa e deixou como orientações finais que devemos realizar a cirurgia refrativa previamente a correção do estrabismo, quando realizarmos a cirurgia refrativa pensar em cirurgia binocular simultânea ou em espaço curto de um olho para o outro, evitar alterar a dominância, e evitar monovisão em pacientes com baixo controle fusional. Importante orientar bem os pacientes com relação ao risco e aqueles com alto risco de insatisfação( estrabismo com astigmatismo, ambliopia melhor que 20/40 ou escotoma de supressão pequeno, anisometropias maiores que 4D, tropia sem diplopia – Microtropia com Sd da monofixação) solicitar avaliação do especialista.
A Dr Christiane Rolim de Moura falou sobre glaucoma e deixou claro os principais fatores de risco: Historia Familiar, PIO elevada e assimétrica, Miopia (>6D), Aumento da relação Escavação/Disco, Espessura central da córnea.
O Dr Mauro Campos falou sobre Cirurgia refrativa corneana e Qualidade visual.
O Dr Renato Ambrósio comparou Smile x Excimer.
O Dr Paulo Schor versou sobre tratamentos de presbiopia na córnea e falou sobre a definição de um tratamento em uma superfície flexível que pode não alcançar o resultado desejado.
O Dr Walton Nosé falou sobre o resultado de lentes fácicas em 30 anos. Demonstrou diversos tipos de lentes que já foram utilizados. Demonstrou que o cristalino aumenta seu “lens rise” 18-20 um/ano. São contraindicados os pacientes que apresentam CA < 3.2mm a partir do epitélio, anatomia irregular do segmento anterior, pupila mesópica > 7,00mm, densidade endotelial pré-op com coeficiente de variação > 45%. Trouxe um resumos de diversos estudos entre 2007 e 2018 que demonstraram num segmento 6 a 180 meses, uma perda endotelial que variou de 0,97% por ano, até 21,5% no final de 120 meses.
A Dr Adriana Forseto falou sobre as principais complicações da cirurgia refrativa. Inicialmente demonstrou as principais técnicas e estilos, pontuou sobre a Ceratotomia Radial e suas conhecidas Hiper e Hipocorreções. e trouxe uma técnica de sutura circular envolvendo 360 graus da córnea para resolução da hipermetropia, com o intuito de encurvar a córnea. No LASIK, citou: disco incompleto, buttonhole, freecap, dobras e estrias, deslocamento do disco, partículas na interface, epitélio ectópico, DLK, e infecção. No LASIK com Femto, citou: DLK, irregularidade na interface, discos livres, incompletos e/ou descentrados, OBL, VGB, fotofobia, rainbow gare. No PRK, citou: Retardo de epitelização, melting (associação com AINH), Infiltrados (AINH e LC terapêutica) Falou ainda sobre D. do Olho Seco e resposta cicatricial. Versou sobre as relações do Haze com Ametropias ( profundidade de Ablação), tipos de Laser (spots – leitos mais regulares) e irregularidades do leito estromal após ablação relacionado com defeito persistente da membrana basal. Trouxe as diferentes incidências de infecção em cirurgia refrativa: 0,02 a 0,7% (1996) em RK, 0,02 a 1,5% em PRK x PTK x LASIK (2004). Por fim deixou a mensagem que a tecnologia vem diminuindo o número de complicações e a isso devemos aliar o treinamento do cirurgião e o reconhecimento precoce da complicação e o “saber quando parar”para melhorar o prognóstico.
O Dr Luiz Isquierdo apresentou uma nova forma de realizar SMILE com duas incisões. uma que vai diretamente para a face anterior do corte da lentícula e outro diretamente para a posterior com o intuito de diminuir complicações, guiado por OCT intraoperatório.
No final do último dia do SINBOS apresentou-se diferentes casos em sequência e perguntou-se aos discutidores quais seriam suas condutas: “Jogo Rápido, você operaria ou não estes casos:” Participaram da discussão o Dr Carlos Arce, o Dr Leonardo Ugulino, a Dra Adriana Forseto, o Dr Marcony Santiago, o Dr Walton Nosé, o Dr Mauro Campos, o Dr Paulo Schor, o Dr Luiz Isquierdo, o dr Jod Mehta, o Dr Adamo Lui Neto dentre outros.
Caso 1: 36a, F
OD AVS/C 20/200; AVC/C 20/20 +4,00; RX DIN 20/20 +3DE; RX EST 20/20 +5,25 DE
Topografia com astigmatismo a favor da regra, 42.4 x 43.2, astigmatismo de 0,6 Paquimetria central 607um
OE AVS/C 20/150; AVC/C 20/20 +3,75; RX DIN 20/20 +3,50 DE; RX EST 20/20 +5,00 DE
Topografia com astigmatismo a favor da regra, 42.4 x 43.2, astigmatismo de 0.5, paquimetria central 608um
Afasta a tabela de Jaegger para ler J1, dominância do olho esquerdo, usa lente.
Os discutidores operariam e fariam 0,50 a 1,00 dioptria a menos que a estática, não fariam monovisão pela já alta hipermetropia pelo risco de perder linhas de visão no olho não dominante. Pontuaram que deve-se informar a paciente que irá apresentar visão ruim para longe nos primeiros dias de pós. Como limite de K 48,5/49 D e de hipermetropia tratada 4,5 a 5d.
Caso 2: 26a, M
OD RX DIN 20/20 -13,00 -2,75 @25 ; RX EST 20/30 -11,75 – 1,50 @180
Topografia com astigmatismo obliquo, 43.3 x 44.8, astigmatismo de 1,5 Paquimetria central 590um, CA de 3.14mm a partir do endotélio PTA 0,52 MEC 3079
OE RX DIN 20/20 -7,25 – 1,00 @175; RX EST 20/30 -6,25 -1,00 @175 Abaulamento iriano. UBM entre 3 e 4h tem um cisto ariano tocando equador do cristalino. Apresentava outros cistos.
Topografia com astigmatismo a favor da regra, simk em torno de 44, paquimetria central 590um, CA de 3.2mm a partir do endotélio PTA 0,37 MEC 2796
Usa Lente de Contato.
Os discutidores operariam o OD por lente fácica e PRK no OE. PRK no OD seria difícil por ficar muito plano o K final e pela chance de ectasia.
Caso 3: 46a, f
OD RX DIN 20/20 -6,00 -1,00 @165 ; RX EST 20/20 -4,75 -1,00 @160
Topografia com astigmatismo obliquo, 41.9 x 43.1, astigmatismo de 1,2 Paquimetria mais fina 496um
PTA 0,39 I-S 1.4 D
OE RX DIN 20/20 -4,25 – 0,75 @140; RX EST 20/20 -4,25 -0,75 @135
Topografia com astigmatismo a favor da regra, simk em torno de 42, astigmatismo de 0,5 d, paquimetria mais fina 499um, CA de 3.2mm a partir do endotélio
PTA 0,37 I-S 1,2 D
AD: +1,50 J1, OD Dominante
Um discutidor falou que esta córnea é fina e não afinada, pois apresentava uma diferença entre o ponto mais fino e o mais espesso no galilei de 110 um, que denota uma uniformidade. Pela idade fariam até LASIK com monovisão, porem a maioria faria PRK com monovisão.
Caso 4: 36a, M
OD AVC/C 20/20p +1,25 -4,25 @5; RX DIN 20/20P Plano – 4,50 @175;
RX EST 20/20P +2,50 -3,75 @175 Topografia com astigmatismo a favor da regra, 38.3 x 42.5, astigmatismo de 4,2 Paquimetria mais fina 529um, kappa 0,63 ( muito acima do 0,3) I-S 1.0 D
OE AVC/C 20/20p plano -4,00 @15; RX DIN 20/20P Plano – 4,75 @180; RX EST 20/20P +2,25 -4,00 @180
Topografia com astigmatismo a favor da regra, simk 39.7 x 43.4, astigmatismo de 3.7 d, paquimetria mais fina 511um, kappa 0,40 (muito acima do 0,3) I-S 0,5 D
A distância Kappa ( distância entre o purkinje e o centro da pupila), quando aumentado pode simular uma assimetria no BFTA, no galilei, podemos corrigir isso centrando a informação no centro pupilar. Os discutidores fariam uma wavefront para decidir a centralização do tratamento no purkinje ou na pupila. Duas complicações, tratar quanto? ( estática ou dinâmica?) e onde? ( pupila ou purkinje ou no meio). Geralmente 50% entre as posições. Foi operado em torno de 1,50 de hipermetropia com o grau do astigmatismo da estática.
